脚ブロックと心筋梗塞
左脚ブロック（left bundle branch block：LBBB）を伴う急性心筋梗塞の診断には、Sgarbossa criteriaやSmith-modified Sgarbossa criteriaが知られています。一方、右脚ブロック（right bundle branch block：RBBB）にはこれらに相当する広く確立された心筋梗塞診断基準が存在しません。
しかし、右脚ブロックでも二次性ST-T変化が出現するため虚血性ST-T変化との鑑別が問題になります。それではなぜ左脚ブロックにだけ特別な診断基準が発展したのでしょうか。この違いを理解するには、左右の脚ブロックにおける心室興奮順序と再分極異常の違いを考える必要があります。
左脚ブロックと右脚ブロックでは心室の興奮順序が異なる
左脚ブロックでは左室の興奮順序が大きく変化する
正常な心臓では右脚と左脚を介して両心室がほぼ同時に興奮します。しかし、完全左脚ブロックでは左脚を介する正常な興奮伝播が障害されるため、右室側から心室中隔を経由して左室へ興奮が広がります。その結果、左室の興奮が遅延して心室全体の脱分極順序が大きく変化します。
特に重要なのは左室の心筋量が右室よりも大きいことです。左脚ブロックでは心筋量の大きい左室の興奮順序が変化するため心室全体の電気現象に大きな影響を及ぼします。これに伴い広範囲の誘導に二次性ST-T変化が出現します。典型的な左脚ブロックでは以下のような所見が認められます。
- V1〜V3：深いS波とそれに対するST上昇・陽性T波
- I、aVL、V5〜V6：幅広いR波とそれに対するST低下・陰性T波
つまり、左脚ブロックでは心筋虚血が存在しなくてもST上昇とST低下の両方が広範囲に出現することがあります。このため、通常のST上昇基準だけで急性心筋梗塞を診断することが難しくなります。
右脚ブロックでは左室の興奮が比較的保たれる
一方、右脚ブロックでは左脚を介する伝導が保たれています。したがって、心室中隔や左室の初期興奮は比較的正常に進行します。その後、右室の興奮が遅延することでQRS終末に特徴的な変化が生じます。
典型的な完全右脚ブロックではV1誘導にR′波、I誘導やV6誘導に幅広い終末S波が出現します。この右室終末興奮の遅延に伴って主にV1〜V3で二次性ST-T変化が生じます。代表的な所見はR′波に対するST低下と陰性T波です。
一方、左室の興奮は比較的保たれているため左脚ブロックほど広範囲の二次性ST-T変化は生じません。その結果、右脚ブロックでは多くの誘導において通常のST上昇基準を利用することができます。ただし、二次性ST-T変化の分布はV1〜V3に厳密に限定されるわけではなくQRS形態や基礎心疾患などによって異なります。
そもそも脚ブロックで二次性ST-T変化が生じる理由
脚ブロックによるST-T変化を理解するには脱分極と再分極の関係が重要です。心筋の再分極終了時刻は概念的に次のように表すことができます。
再分極終了時刻＝興奮開始時刻＋活動電位持続時間（APD）
脚ブロックでは心室内の興奮伝播順序が変化するため各部位の興奮開始時刻が変化します。その結果、心室内の再分極の時間的・空間的分布も変化します。このような脱分極異常に伴う再分極異常を二次性再分極異常と呼びます。
なぜQRSとST-Tが逆方向になるのか？
典型的な脚ブロックではQRSの主方向とST-Tの方向が逆になる傾向があります。これをdiscordanceと呼びます。例えば、右脚ブロックのV1誘導では遅延した右室興奮によって陽性のR′波が形成され、その後にST低下や陰性T波が出現します。このような脚ブロックに伴う予想される方向のST-T変化をappropriate discordanceと呼びます。
ただし、ST部分とT波は完全に同じ電気生理学的機序で形成されるわけではありません。ST部分は主に心筋各部位の活動電位プラトー相における電位差を反映し、T波は再分極過程の電位勾配を反映します。
したがって、脚ブロックによるST-T変化を単純に「QRSと必ず反対方向になる」と理解するのは正確ではありません。それでも、QRSとST-Tの方向関係は虚血性変化を評価するうえで重要な手がかりとなります。
左脚ブロックではなぜSgarbossa criteriaが必要なのか？
左脚ブロックでは心筋虚血が存在しなくても二次性ST上昇が生じるため、通常のST上昇基準では急性心筋梗塞を診断しにくくなります。そこで1996年、Sgarbossaらは左脚ブロックを伴う急性心筋梗塞の診断基準を報告しました。古典的なSgarbossa criteriaは、以下の3項目から構成されます。
| 心電図所見 | 点数 |
|---|---|
| QRSと同方向のST上昇が1 mm以上 | 5点 |
| V1〜V3のST低下が1 mm以上 | 3点 |
| QRSと逆方向のST上昇が5 mm以上 | 2点 |
古典的には合計3点以上を陽性と判定します。この基準の特徴はST偏位の絶対量だけでなく、QRSの主方向とST偏位の方向関係に注目したことです。
通常の左脚ブロックではQRSとST-Tは逆方向になる傾向があります。そのため、QRSと同方向のST上昇（concordant ST elevation）は通常の二次性再分極異常では説明しにくい所見です。また、典型的な左脚ブロックのV1〜V3では二次性ST上昇が生じやすいため、同部位のST低下も異常所見として評価されます。
このように、Sgarbossa criteriaは左脚ブロックによる二次性ST-T変化から逸脱した所見を検出するための基準です。
右脚ブロックではなぜ同様の基準が存在しないのか？
最大の理由は右脚ブロックでは左脚ブロックほど広範囲に二次性ST上昇が生じないことです。典型的な右脚ブロックではV1〜V3に出現する二次性ST変化はST低下です。したがって、V1〜V3に明らかなST上昇が出現した場合、通常の右脚ブロックによる二次性変化だけでは説明しにくくなります。
一方、左脚ブロックではV1〜V3に二次性ST上昇が出現するため同じST上昇であっても虚血性変化との区別が難しくなります。
例えば、V2誘導に2 mmのST上昇を認めた場合を考えます。左脚ブロックでは脚ブロックによる二次性ST上昇の可能性があります。一方、右脚ブロックでは典型的な二次性ST-T変化とは異なるため、急性虚血などを考慮する必要があります。
このように、右脚ブロックでは通常のST上昇基準を利用しやすい誘導が多く、左脚ブロックほど特別な補正基準の必要性が高くありませんでした。ただし、これは右脚ブロックでは急性心筋梗塞の診断が容易であることを意味しているわけではありません。
右脚ブロックではむしろST低下の解釈が難しい
右脚ブロックにおける重要な問題はV1〜V3のST低下です。右脚ブロックでは右室終末興奮の遅延に伴ってV1〜V3に二次性ST低下が出現します。しかし、同じ誘導のST低下は急性心筋虚血でも出現します。特に重要なのが後壁梗塞です。
後壁梗塞との鑑別
後壁梗塞では後壁のST上昇が前胸部誘導V1〜V3に鏡像性ST低下として現れることがあります。ところが右脚ブロックでもV1〜V3に二次性ST低下が出現します。そのため、後壁梗塞によるST低下が右脚ブロックの二次性変化に紛れてしまう可能性があります。
例えば、右脚ブロック患者のV2誘導で2 mmのST低下を認めたとします。このST低下が右脚ブロックだけで説明できるのか、それとも後壁虚血によるST低下が上乗せされているのかは単一の心電図だけでは判断できないことがあります。
このような場合には、以下の所見が参考になります。
- 過去の心電図と比較してST低下が増強しているか
- V1〜V3のST低下に終末陽性T波を伴うか
- V7〜V9の後壁誘導にST上昇が存在するか
- 他の誘導に虚血を示唆する変化が存在するか
- 経時的にST-T変化が変動しているか
典型的な右脚ブロックではV1〜V3に陰性T波が出現しやすい一方、後壁梗塞では鏡像性ST低下に終末陽性T波を伴うことがあります。ただし、T波の極性だけで両者を確実に鑑別できるわけではありません。右脚ブロックではST上昇よりもST低下の解釈に特有の難しさが存在するのです。
右脚ブロックでもST偏位とQRS振幅の比率を利用できないのか？
左脚ブロックではST上昇とS波深度の比率を利用することで二次性ST上昇と虚血性ST上昇の鑑別精度が改善しました。それなら右脚ブロックでも、ST低下とR′波振幅の比率を利用できるのではないでしょうか。
例えば、次のような指標が考えられます。
ST低下の絶対値 ÷ R′波の振幅
この比率が一定以上であれば右脚ブロックによる二次性ST低下だけでは説明できないと判断する方法です。理論的には興味深い考え方ですが、いくつかの問題があります。
第一に、右脚ブロックのR′波振幅と二次性ST低下の程度が安定した比例関係を示すとは限りません。
第二に、右脚ブロックによる再分極異常は右室の終末興奮だけでなく、左室の再分極や心室間の電気的相互作用などにも影響されます。
第三に、虚血性ST偏位が二次性ST偏位と同じ方向に生じる場合だけでなく、反対方向に生じて互いに相殺される場合も考えられます。
そのため、単純なST低下/R′波振幅比が急性冠動脈閉塞を高精度に識別できるかどうかは明らかではありません。現時点では、右脚ブロックに対して広く検証・採用されたmodified Sgarbossa相当の比例基準は確立していません。
右脚ブロックは急性冠動脈閉塞の重要な所見にもなる
右脚ブロックは急性心筋梗塞の診断を難しくするだけでなく、急性冠動脈閉塞によって新たに出現することもあります。特に重要なのが近位左前下行枝（LAD）の閉塞です。
近位LAD閉塞と新規右脚ブロック
右脚は主としてLADの中隔枝から血液供給を受けています。そのため、近位LAD閉塞によって中隔領域に広範な虚血が生じると右脚の伝導が障害されて新たな右脚ブロックが出現することがあります。
さらに、左脚前枝もLADの中隔枝から血液供給を受けることが多いため、右脚ブロックと左脚前枝ブロックが同時に出現する場合があります。このような新規の二枝ブロックは広範な中隔虚血や重症冠動脈病変を示唆する場合があります。
ただし、新規右脚ブロックだけで近位LAD閉塞と診断できるわけではありません。また、急性冠動脈閉塞が存在しても典型的なST上昇が明瞭に出現しない場合があります。
ESCガイドラインにおける右脚ブロックの扱い
2023年のESC急性冠症候群ガイドラインでは左脚ブロックだけでなく右脚ブロックについても重要な記載があります。持続する心筋虚血が強く疑われる患者に脚ブロックが存在する場合、ST上昇の有無を正確に評価できないことがあり、明らかなST上昇を認める患者と同様に緊急対応を検討する必要があるとされています。
この考え方は既知の脚ブロックか新規の脚ブロックかにかかわらず重要です。つまり、右脚ブロックでは通常のST上昇基準を利用できる誘導が多いものの、ST上昇が存在しないことだけで急性冠動脈閉塞を否定することはできません。
左脚ブロックと右脚ブロックの違いを整理
| 比較項目 | 左脚ブロック | 右脚ブロック |
|---|---|---|
| 主に障害される興奮伝播 | 左室への正常な興奮伝播 | 右室への正常な興奮伝播 |
| 初期の左室興奮 | 大きく変化 | 比較的保たれる |
| 二次性ST-T変化 | 広範囲に出現しやすい | 主に右前胸部誘導 |
| V1〜V3の典型的ST変化 | ST上昇 | ST低下 |
| 側壁誘導の典型的ST変化 | ST低下 | 比較的保たれる |
| 通常のST上昇基準 | 使用しにくい | 比較的利用しやすい |
| 専用の診断基準 | Sgarbossa criteriaなど | 同等に確立した基準なし |
| 診断上の重要な問題 | 二次性ST上昇と虚血性ST上昇の鑑別 | 二次性ST低下と虚血性ST低下の鑑別 |
右脚ブロックに専用の心筋梗塞診断基準は本当に必要ないのか？
従来、右脚ブロックでは左脚ブロックほどST上昇の診断が妨げられないため専用基準の必要性は相対的に低いと考えられてきました。しかし、急性心筋梗塞をST上昇の有無だけでなく、急性冠動脈閉塞の有無という観点から考えると右脚ブロックにも未解決の問題があります。
特にV1〜V3の二次性ST低下と虚血性ST低下の鑑別は現在でも重要な課題です。例えば、右脚ブロックにおけるR′波振幅とST低下の関係、T波の極性、隣接誘導のST変化、過去の心電図からの変化などを組み合わせることで診断精度を改善できる可能性があります。
ただし、これらの指標が実際に急性冠動脈閉塞を識別できるかどうかは冠動脈造影などを基準とした研究による検証が必要です。したがって、右脚ブロックに専用の診断基準が存在しないことは、右脚ブロックでは心筋梗塞の診断に問題がないことを意味するものではありません。
まとめ
左脚ブロックにSgarbossa criteriaが存在し、右脚ブロックに同等の診断基準が確立していない最大の理由は両者の心室興奮順序と二次性ST-T変化の違いにあります。
左脚ブロックでは、心筋量の大きい左室の興奮順序が大きく変化するため、広範囲に二次性ST-T変化が生じます。特にV1〜V3に二次性ST上昇が出現するため虚血性ST上昇との鑑別が難しくなります。
これに対して右脚ブロックでは、左室の初期興奮が比較的保たれ二次性ST-T変化は主に右前胸部誘導に出現します。そのため、多くの誘導では通常のST上昇基準を利用することができます。
しかし、右脚ブロックではV1〜V3に二次性ST低下が生じるため、後壁梗塞などによる虚血性ST低下との鑑別が難しくなる場合があります。また、近位LAD閉塞によって新たな右脚ブロックが出現することもあり、右脚ブロック自体が重症虚血を示唆する場合もあります。
つまり、左脚ブロックでは主に「ST上昇の解釈」が問題となり、右脚ブロックでは特に「右前胸部誘導のST低下の解釈」が問題となります。
この違いが、左脚ブロックにSgarbossa criteriaが発展し、右脚ブロックには同様の基準が確立していない重要な理由です。ただし、右脚ブロックでも急性冠動脈閉塞を見逃す可能性があるため、ST変化だけでなく、症状、経時的心電図変化、心エコー、心筋トロポニンなどを総合して判断することが重要です。
参考文献
- Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. N Engl J Med. 1996;334:481–487.
- Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Ann Emerg Med.2012;60:766–776.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720–3826.
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